آخرین یافته ها در حوزه جراحی

0
236
آخرین یافته ها در حوزه جراحی تجويز آنتي‌بيوتيک به دنبال کله‌سيستکتومي؟ بيماران مبتلا به کله‌سيستيت حاد اغلب براي پيشگيري از عوارض عفوني تحت درمان با آنتي‌بيوتيک قرار مي‌گيرند، اما مطالعه‌هاي اندکي در دسترس هستند که راهنماي باليني خوبي در مورد استفاده از آنتي‌بيوتيک‌هاي پس از جراحي کله‌سيستکتومي باشند. در يک کارآزمايي چندمرکزي، 414 بيمار مبتلا به کله‌سيستيت کلکولوس متوسط، به طور مساوي به دو گروه تقسيم شدند تا يک گروه پس از کله‌سيستکتومي به درمان آنتي‌بيوتيکي پس از جراحي ادامه داده و گروه ديگر، تحت هيچ نوع درمان آنتي‌بيوتيکي قرار نگيرند. در نهايت، مشخص شد بين دو گروه تفاوتي ميان نرخ بروز عفونت ديده نمي‌شود. نتايج اين کارآزمايي از عدم تجويز آنتي‌بيوتيک‌ها پس از کله‌سيستکتومي در بيماراني که کله‌سيستيت غيرعارضه‌دار داشته‌اند، حمايت مي‌کند. درواقع، قضاوت باليني بايد مديريت آنتي‌بيوتيکي را در بيماران پيچيده و عارضه‌دار ديکته کند. درمان آنتي‌پلاکت در بيماران داراي استنت که تحت جراحي قرار مي‌گيرند بيماراني که پس از مداخله کرونري از راه پوست (PCI) و استنت‌گذاري، تحت درمان با درمان آنتي‌پلاکت دوگانه قرار مي‌گيرند، اغلب نياز به جراحي غير قلبي پيدا مي‌کنند. اهميت ادامه درمان آنتي‌پلاکت دوگانه (آسپيرين و کلوپيدوگرل) در دوره قبل و پس از جراحي يا حين جراحي، در يک مطالعه چند مرکزي و گذشته‌نگر با حضور 666 بيمار که قبلا براي آنها استنت کرونر جايگذاري شده و به دنبال آن، تحت جراحي غيرقلبي يا قلبي قرار گرفتند، مورد بررسي قرار گرفت. عدم ادامه درمان آنتي‌پلاکت با افزايش ميزان قابل‌توجهي از رويدادهاي مهم نامطلوب قلبي در طول 30 روز اول پس از جراحي همراه بود. در ميان 10 درصد از بيماراني که روي درمان با آسپيرين ماندند اما کلوپيدوگرل را قطع کردند، اين ميزان به طور قابل توجهي کمتر گزارش شد. مگر در مواردي که خطر خونريزي احتمالا بيشتر از خطر رويدادهاي مهم نامطلوب قلبي گزارش مي‌شود، به نظر مي‌رسد بايد به درمان با آسپيرين در دوره حوالي جراحي (قبل، حين و بعد) ادامه دهيم. تغذیه وریدی در مقابل روده‌ای در بیماران بدحال در بیماران بدحال، مزایای تغذیه روده‌ای در مقایسه با تغذیه وریدی نامشخص هستند. البته نتایج کارآزمایی‌های کوچک تصادفی شده حاکی از مزایای کم و لب‌مرزی تغذیه روده‌ای در بیماران جراحی شده است. در یک کارآزمایی بزرگ و چندمرکزی، 2400 بیمار بدحال که اغلب آنها بیماری پزشکی به جای جراحی داشتند، مورد بررسی و مقایسه این دو روش تغذیه قرار گرفتند. تفاوتی میان دو گروه در نرخ مرگ و میر یا عفونت دیده نشد. این یافته‌ها از ادامه یافتن تغذیه روده‌ای (اگر قابل انجام باشد)، در هر دو دسته بیماران بدحال، چه جراحی و چه غیرجراحی، حمایت می‌کنند. دستورالعمل‌هاي جديد در مورد صدمه بلانت آئورت توراسيک دستورالعمل‌هاي جديد در زمينه مديريت صدمه بلانت آئورت توراسيک، اخيرا از سوي انجمن شرقي جراحي تروما (EAST) منتشر و نسبت به چاپ قبلي آن در سال 2000، تغييرات بنيادي داشته است. اين تغييرات جديد شامل موارد زير هستند: 1) انجام سي‌تي اسکن از قفسه سينه با ماده حاجب داخل وريدي براي تشخيص و تعيين اهميت باليني صدمه بلانت آئورت توراسيک، 2) ترميم اندوواسکولار به جاي ترميم جراحي، 3) کنتراانديکاسيوني در مورد رويکرد اندوواسکولار وجود ندارد، 4) تاخير ترميمي در بيماران پايدار از نظر هموديناميک. هرچند داده‌هايي که از اين توصيه‌ها حمايت مي‌کنند، کيفيت پائيني دارند، رويکرد کنوني فعلا با اين گايدلاين‌‌ همخواني داشته و از آن حمايت مي‌کند. ترانکسامیک اسید برای کاهش مورتالیتی در ترومای شدید کودکان اگر درمان آنتی‌فیبرینولیتیک، خصوصا تجویز ترانکسامیک اسید (tranexamic acid)، در عرض 3 ساعت اول پس از تروما برای بیمار بزرگسال تجویز شود، مورتالیتی بیماران را کمتر می‌کند، اما اگر پس از 3 ساعت اول استفاده شود، خطر مرگ را که در اثر هموراژی باشد، بیشتر می‌کند. در حال حاضر، شواهد اولیه حاکی از آن هستند که ترانکسامیک اسید ممکن است مورتالیتی را نیز در کودکان با صدمات شدید که قربانی تروما هستند، کاهش دهد. در یک مطالعه مشاهده‌ای با حضور 766 بیمار کمتر از 18 سال سن که دچار صدمات زد و خورد (73 درصد با ترومای نافذ) شده بودند، 66 بیمار دریافت کننده ترانکسامیک اسید، در مقایسه با دیگر بیماران و پس از تعدیل عوامل مخدوش‌کننده، مانند شدت صدمه، به‌طور معنی‌داری مورتالیتی کمتری داشتند. علاوه براین، پیامدهای نورولوژیک میان بیماران دریافت کننده ترانکسامیک اسید و حجم زیاد تزریق‌ها، در مقایسه با بیمارانی که تنها تحت تزریق حجم زیادی خون و مایعات قرار گرفته بودند، به‌طور قابل توجهی بهبود یافته بود. در هیچ یک از بیماران دریافت کننده ترانکسامیک اسید عوارض ترومبوآمبولیک گزارش نشد. البته باید مطالعات بیشتری در بیماران کودک صدمه دیده با هموراژی وسیع انجام شوند تا ایمنی و کارآیی ترانکسامیک اسید به اثبات برسد و تائید شود. درمان سلول‌های بنیادی در بیماری شریان محیطی شدید جایی ندارد مزایای بالقوه پیوند اتولوگ سلول‌های بنیادی گرفته شده از مغز استخوان در بعضی مطالعات، به منظور بهبود ایسکمی اندام تحتانی، مطرح و پیشنهاد شده، اما یک مطالعه کنترل شده با پلاسبو، تحت عنوان JUVENTAS، در بیماران مبتلا به ایسکمی شدید که کاندید مناسبی برای ریواسکولیزاسیون نیستند، نشان داد تزریق داخل شریانی سلول بنیادی تاثیری بر میزان آمپوتاسیون نخواهد داشت. همچنین، تفاوتی در پیامدهای ثانویه، مانند کیفیت زندگی، درد در حین استراحت و شاخص ankle-brachial بیماران و گروه کنترل دیده نشد. این نتایج، همسو با یافته‌های متاآنالیزهای قبلی است که نشان داده بودند بهبودی در میزان بقای بدون آمپوتاسیون بیماران و گروه کنترل جایی ندارد.
آخرین یافته ها در حوزه جراحی تجويز آنتي‌بيوتيک به دنبال کله‌سيستکتومي؟ بيماران مبتلا به کله‌سيستيت حاد اغلب براي پيشگيري از عوارض عفوني تحت درمان با آنتي‌بيوتيک قرار مي‌گيرند، اما مطالعه‌هاي اندکي در دسترس هستند که راهنماي باليني خوبي در مورد استفاده از آنتي‌بيوتيک‌هاي پس از جراحي کله‌سيستکتومي باشند. در يک کارآزمايي چندمرکزي، 414 بيمار مبتلا به کله‌سيستيت کلکولوس متوسط، به طور مساوي به دو گروه تقسيم شدند تا يک گروه پس از کله‌سيستکتومي به درمان آنتي‌بيوتيکي پس از جراحي ادامه داده و گروه ديگر، تحت هيچ نوع درمان آنتي‌بيوتيکي قرار نگيرند. در نهايت، مشخص شد بين دو گروه تفاوتي ميان نرخ بروز عفونت ديده نمي‌شود. نتايج اين کارآزمايي از عدم تجويز آنتي‌بيوتيک‌ها پس از کله‌سيستکتومي در بيماراني که کله‌سيستيت غيرعارضه‌دار داشته‌اند، حمايت مي‌کند. درواقع، قضاوت باليني بايد مديريت آنتي‌بيوتيکي را در بيماران پيچيده و عارضه‌دار ديکته کند. درمان آنتي‌پلاکت در بيماران داراي استنت که تحت جراحي قرار مي‌گيرند بيماراني که پس از مداخله کرونري از راه پوست (PCI) و استنت‌گذاري، تحت درمان با درمان آنتي‌پلاکت دوگانه قرار مي‌گيرند، اغلب نياز به جراحي غير قلبي پيدا مي‌کنند. اهميت ادامه درمان آنتي‌پلاکت دوگانه (آسپيرين و کلوپيدوگرل) در دوره قبل و پس از جراحي يا حين جراحي، در يک مطالعه چند مرکزي و گذشته‌نگر با حضور 666 بيمار که قبلا براي آنها استنت کرونر جايگذاري شده و به دنبال آن، تحت جراحي غيرقلبي يا قلبي قرار گرفتند، مورد بررسي قرار گرفت. عدم ادامه درمان آنتي‌پلاکت با افزايش ميزان قابل‌توجهي از رويدادهاي مهم نامطلوب قلبي در طول 30 روز اول پس از جراحي همراه بود. در ميان 10 درصد از بيماراني که روي درمان با آسپيرين ماندند اما کلوپيدوگرل را قطع کردند، اين ميزان به طور قابل توجهي کمتر گزارش شد. مگر در مواردي که خطر خونريزي احتمالا بيشتر از خطر رويدادهاي مهم نامطلوب قلبي گزارش مي‌شود، به نظر مي‌رسد بايد به درمان با آسپيرين در دوره حوالي جراحي (قبل، حين و بعد) ادامه دهيم. تغذیه وریدی در مقابل روده‌ای در بیماران بدحال در بیماران بدحال، مزایای تغذیه روده‌ای در مقایسه با تغذیه وریدی نامشخص هستند. البته نتایج کارآزمایی‌های کوچک تصادفی شده حاکی از مزایای کم و لب‌مرزی تغذیه روده‌ای در بیماران جراحی شده است. در یک کارآزمایی بزرگ و چندمرکزی، 2400 بیمار بدحال که اغلب آنها بیماری پزشکی به جای جراحی داشتند، مورد بررسی و مقایسه این دو روش تغذیه قرار گرفتند. تفاوتی میان دو گروه در نرخ مرگ و میر یا عفونت دیده نشد. این یافته‌ها از ادامه یافتن تغذیه روده‌ای (اگر قابل انجام باشد)، در هر دو دسته بیماران بدحال، چه جراحی و چه غیرجراحی، حمایت می‌کنند. دستورالعمل‌هاي جديد در مورد صدمه بلانت آئورت توراسيک دستورالعمل‌هاي جديد در زمينه مديريت صدمه بلانت آئورت توراسيک، اخيرا از سوي انجمن شرقي جراحي تروما (EAST) منتشر و نسبت به چاپ قبلي آن در سال 2000، تغييرات بنيادي داشته است. اين تغييرات جديد شامل موارد زير هستند: 1) انجام سي‌تي اسکن از قفسه سينه با ماده حاجب داخل وريدي براي تشخيص و تعيين اهميت باليني صدمه بلانت آئورت توراسيک، 2) ترميم اندوواسکولار به جاي ترميم جراحي، 3) کنتراانديکاسيوني در مورد رويکرد اندوواسکولار وجود ندارد، 4) تاخير ترميمي در بيماران پايدار از نظر هموديناميک. هرچند داده‌هايي که از اين توصيه‌ها حمايت مي‌کنند، کيفيت پائيني دارند، رويکرد کنوني فعلا با اين گايدلاين‌‌ همخواني داشته و از آن حمايت مي‌کند. ترانکسامیک اسید برای کاهش مورتالیتی در ترومای شدید کودکان اگر درمان آنتی‌فیبرینولیتیک، خصوصا تجویز ترانکسامیک اسید (tranexamic acid)، در عرض 3 ساعت اول پس از تروما برای بیمار بزرگسال تجویز شود، مورتالیتی بیماران را کمتر می‌کند، اما اگر پس از 3 ساعت اول استفاده شود، خطر مرگ را که در اثر هموراژی باشد، بیشتر می‌کند. در حال حاضر، شواهد اولیه حاکی از آن هستند که ترانکسامیک اسید ممکن است مورتالیتی را نیز در کودکان با صدمات شدید که قربانی تروما هستند، کاهش دهد. در یک مطالعه مشاهده‌ای با حضور 766 بیمار کمتر از 18 سال سن که دچار صدمات زد و خورد (73 درصد با ترومای نافذ) شده بودند، 66 بیمار دریافت کننده ترانکسامیک اسید، در مقایسه با دیگر بیماران و پس از تعدیل عوامل مخدوش‌کننده، مانند شدت صدمه، به‌طور معنی‌داری مورتالیتی کمتری داشتند. علاوه براین، پیامدهای نورولوژیک میان بیماران دریافت کننده ترانکسامیک اسید و حجم زیاد تزریق‌ها، در مقایسه با بیمارانی که تنها تحت تزریق حجم زیادی خون و مایعات قرار گرفته بودند، به‌طور قابل توجهی بهبود یافته بود. در هیچ یک از بیماران دریافت کننده ترانکسامیک اسید عوارض ترومبوآمبولیک گزارش نشد. البته باید مطالعات بیشتری در بیماران کودک صدمه دیده با هموراژی وسیع انجام شوند تا ایمنی و کارآیی ترانکسامیک اسید به اثبات برسد و تائید شود. درمان سلول‌های بنیادی در بیماری شریان محیطی شدید جایی ندارد مزایای بالقوه پیوند اتولوگ سلول‌های بنیادی گرفته شده از مغز استخوان در بعضی مطالعات، به منظور بهبود ایسکمی اندام تحتانی، مطرح و پیشنهاد شده، اما یک مطالعه کنترل شده با پلاسبو، تحت عنوان JUVENTAS، در بیماران مبتلا به ایسکمی شدید که کاندید مناسبی برای ریواسکولیزاسیون نیستند، نشان داد تزریق داخل شریانی سلول بنیادی تاثیری بر میزان آمپوتاسیون نخواهد داشت. همچنین، تفاوتی در پیامدهای ثانویه، مانند کیفیت زندگی، درد در حین استراحت و شاخص ankle-brachial بیماران و گروه کنترل دیده نشد. این نتایج، همسو با یافته‌های متاآنالیزهای قبلی است که نشان داده بودند بهبودی در میزان بقای بدون آمپوتاسیون بیماران و گروه کنترل جایی ندارد.

آخرین یافته ها در حوزه جراحی

تجویز آنتی‌بیوتیک به دنبال کله‌سیستکتومی؟
بیماران مبتلا به کله‌سیستیت حاد اغلب برای پیشگیری از عوارض عفونی تحت درمان با آنتی‌بیوتیک قرار می‌گیرند، اما مطالعه‌های اندکی در دسترس هستند که راهنمای بالینی خوبی در مورد استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های پس از جراحی کله‌سیستکتومی باشند. در یک کارآزمایی چندمرکزی، ۴۱۴ بیمار مبتلا به کله‌سیستیت کلکولوس متوسط، به طور مساوی به دو گروه تقسیم شدند تا یک گروه پس از کله‌سیستکتومی به درمان آنتی‌بیوتیکی پس از جراحی ادامه داده و گروه دیگر، تحت هیچ نوع درمان آنتی‌بیوتیکی قرار نگیرند. در نهایت، مشخص شد بین دو گروه تفاوتی میان نرخ بروز عفونت دیده نمی‌شود. نتایج این کارآزمایی از عدم تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها پس از کله‌سیستکتومی در بیمارانی که کله‌سیستیت غیرعارضه‌دار داشته‌اند، حمایت می‌کند. درواقع، قضاوت بالینی باید مدیریت آنتی‌بیوتیکی را در بیماران پیچیده و عارضه‌دار دیکته کند.
درمان آنتی‌پلاکت در بیماران دارای استنت که تحت جراحی قرار می‌گیرند
بیمارانی که پس از مداخله کرونری از راه پوست (PCI) و استنت‌گذاری، تحت درمان با درمان آنتی‌پلاکت دوگانه قرار می‌گیرند، اغلب نیاز به جراحی غیر قلبی پیدا می‌کنند.
اهمیت ادامه درمان آنتی‌پلاکت دوگانه (آسپیرین و کلوپیدوگرل) در دوره قبل و پس از جراحی یا حین جراحی، در یک مطالعه چند مرکزی و گذشته‌نگر با حضور ۶۶۶ بیمار که قبلا برای آنها استنت کرونر جایگذاری شده و به دنبال آن، تحت جراحی غیرقلبی یا قلبی قرار گرفتند، مورد بررسی قرار گرفت. عدم ادامه درمان آنتی‌پلاکت با افزایش میزان قابل‌توجهی از رویدادهای مهم نامطلوب قلبی در طول ۳۰ روز اول پس از جراحی همراه بود. در میان ۱۰ درصد از بیمارانی که روی درمان با آسپیرین ماندند اما کلوپیدوگرل را قطع کردند، این میزان به طور قابل توجهی کمتر گزارش شد. مگر در مواردی که خطر خونریزی احتمالا بیشتر از خطر رویدادهای مهم نامطلوب قلبی گزارش می‌شود، به نظر می‌رسد باید به درمان با آسپیرین در دوره حوالی جراحی (قبل، حین و بعد) ادامه دهیم.
تغذیه وریدی در مقابل روده‌ای در بیماران بدحال
در بیماران بدحال، مزایای تغذیه روده‌ای در مقایسه با تغذیه وریدی نامشخص هستند. البته نتایج کارآزمایی‌های کوچک تصادفی شده حاکی از مزایای کم و لب‌مرزی تغذیه روده‌ای در بیماران جراحی شده است. در یک کارآزمایی بزرگ و چندمرکزی، ۲۴۰۰ بیمار بدحال که اغلب آنها بیماری پزشکی به جای جراحی داشتند، مورد بررسی و مقایسه این دو روش تغذیه قرار گرفتند. تفاوتی میان دو گروه در نرخ مرگ و میر یا عفونت دیده نشد. این یافته‌ها از ادامه یافتن تغذیه روده‌ای (اگر قابل انجام باشد)، در هر دو دسته بیماران بدحال، چه جراحی و چه غیرجراحی، حمایت می‌کنند.
دستورالعمل‌های جدید در مورد صدمه بلانت آئورت توراسیک
دستورالعمل‌های جدید در زمینه مدیریت صدمه بلانت آئورت توراسیک، اخیرا از سوی انجمن شرقی جراحی تروما (EAST) منتشر و نسبت به چاپ قبلی آن در سال ۲۰۰۰، تغییرات بنیادی داشته است. این تغییرات جدید شامل موارد زیر هستند:
۱) انجام سی‌تی اسکن از قفسه سینه با ماده حاجب داخل وریدی برای تشخیص و تعیین اهمیت بالینی صدمه بلانت آئورت توراسیک، ۲) ترمیم اندوواسکولار به جای ترمیم جراحی، ۳) کنترااندیکاسیونی در مورد رویکرد اندوواسکولار وجود ندارد، ۴) تاخیر ترمیمی در بیماران پایدار از نظر همودینامیک. هرچند داده‌هایی که از این توصیه‌ها حمایت می‌کنند، کیفیت پائینی دارند، رویکرد کنونی فعلا با این گایدلاین‌‌ همخوانی داشته و از آن حمایت می‌کند.
ترانکسامیک اسید برای کاهش مورتالیتی در ترومای شدید کودکان
اگر درمان آنتی‌فیبرینولیتیک، خصوصا تجویز ترانکسامیک اسید (tranexamic acid)، در عرض ۳ ساعت اول پس از تروما برای بیمار بزرگسال تجویز شود، مورتالیتی بیماران را کمتر می‌کند، اما اگر پس از ۳ ساعت اول استفاده شود، خطر مرگ را که در اثر هموراژی باشد، بیشتر می‌کند. در حال حاضر، شواهد اولیه حاکی از آن هستند که ترانکسامیک اسید ممکن است مورتالیتی را نیز در کودکان با صدمات شدید که قربانی تروما هستند، کاهش دهد. در یک مطالعه مشاهده‌ای با حضور ۷۶۶ بیمار کمتر از ۱۸ سال سن که دچار صدمات زد و خورد (۷۳ درصد با ترومای نافذ) شده بودند، ۶۶ بیمار دریافت کننده ترانکسامیک اسید، در مقایسه با دیگر بیماران و پس از تعدیل عوامل مخدوش‌کننده، مانند شدت صدمه، به‌طور معنی‌داری مورتالیتی کمتری داشتند.
علاوه براین، پیامدهای نورولوژیک میان بیماران دریافت کننده ترانکسامیک اسید و حجم زیاد تزریق‌ها، در مقایسه با بیمارانی که تنها تحت تزریق حجم زیادی خون و مایعات قرار گرفته بودند، به‌طور قابل توجهی بهبود یافته بود. در هیچ یک از بیماران دریافت کننده ترانکسامیک اسید عوارض ترومبوآمبولیک گزارش نشد. البته باید مطالعات بیشتری در بیماران کودک صدمه دیده با هموراژی وسیع انجام شوند تا ایمنی و کارآیی ترانکسامیک اسید به اثبات برسد و تائید شود.
درمان سلول‌های بنیادی در بیماری شریان محیطی شدید جایی ندارد
مزایای بالقوه پیوند اتولوگ سلول‌های بنیادی گرفته شده از مغز استخوان در بعضی مطالعات، به منظور بهبود ایسکمی اندام تحتانی، مطرح و پیشنهاد شده، اما یک مطالعه کنترل شده با پلاسبو، تحت عنوان JUVENTAS، در بیماران مبتلا به ایسکمی شدید که کاندید مناسبی برای ریواسکولیزاسیون نیستند، نشان داد تزریق داخل شریانی سلول بنیادی تاثیری بر میزان آمپوتاسیون نخواهد داشت. همچنین، تفاوتی در پیامدهای ثانویه، مانند کیفیت زندگی، درد در حین استراحت و شاخص ankle-brachial بیماران و گروه کنترل دیده نشد. این نتایج، همسو با یافته‌های متاآنالیزهای قبلی است که نشان داده بودند بهبودی در میزان بقای بدون آمپوتاسیون بیماران و گروه کنترل جایی ندارد.

ارسال یک پاسخ

لطفا دیدگاه خود را وارد کنید!
لطفا نام خود را در اینجا وارد کنید