مدیریت بالینی ملانوما

1
190
مدیریت بالینی ملانوما
مدیریت بالینی ملانوما

مدیریت بالینی ملانوما

Medscape: انجمن‌های علمی تخصصی پوست و انکولوژی اروپا، آخرین دستورالعمل‌های خود را در زمینه مدیریت بالینی ملانوما در سال ۲۰۲۰ منتشر کردند. این گایدلاین‌های میان‌رشته‌ای مبتنی بر اجماع نظر متخصصان، به تشخیص و درمان ملانوما می‌پردازند. در زیر نگاهی داریم به برترین آنها.

دستورالعمل‌های تشخیصی

نسخه هشتم کمیته مشترک آمریکا در سرطان (American Joint Committee on Cancer) باید برای طبقه‌بندی تا مراحل پیش‌آگهی استفاده شود.
هنگامی که وجود ملانوم بر اساس یافته‌های بالینی مشکوک است، باید با استفاده از مطالعات بافت‌شناسی تایید شود.
برای ارزیابی کلیه ضایعات پوستی پیگمنه و بدون پیگمنت، باید از درماتوسکوپی استفاده شود. آموزش درماتوسکوپی اجباری تلقی می‌شود.
هنگام ارزیابی بیماران با خطر بالا برای تشخیص زودرس ملانوما، از فوتوگرافی کل بدن با معاینات متوالی استفاده کنید.
برای کمک به بهبود تشخیص زودرس ملانوما، از درماتوسکوپی دیجیتال متوالی استفاده کنید. این روش باید در بیماران پرخطر که تعداد کل تعداد خال‌های آنها زیاد است، استفاده شود.
استفاده از میکروسکوپ لیزر کانفوکال می‌تواند برای ارزیابی بیشتر ضایعات پوستی مشکوک، چه از نظر بالینی یا از نظر درماتوسکوپیک، در نظر گرفته شود.
سونوگرافی باید روی غدد لنفاوی موضعی به عنوان بخشی از بررسی اولیه برای همه ملانوماهای اولیه مرحله PT1b یا بالاتر انجام شود.

پیگیری پس از تشخیص

۱- اهداف پیگیری پس از تشخیص ملانوما به شرح زیر است:
شناسایی بیماری راجعه (مثلا موضعی، دوردست) در زودرس‌ترین مرحله ممکن
حمایت روانی‌اجتماعی
آموزش در مورد پیشگیری، از جمله توصیه برای بیماران و افراد خانواده‌شان
آموزش بیماران و خانواده‌هایشان در مورد خودآزمایی پوست به منظور بهبود تشخیص زودرس ملانوما
ارائه نظارت بر درمان‌های کمکی در وضعیت بالینی مناسب
بهبود شانس تشخیص زودهنگام ملانومای ثانویه و سرطان‌های پوستی غیرملانومای بعدی
۲- برای کمک به تشخیص عود، پیگیری‌های خاص مرحله را برای حداقل ۵ سال انجام دهید.
۳- برای کمک به تشخیص سرطان‌های پوستی اولیه جدید یا دیگر سرطان‌های پوستی، بیماران را حداقل ۱۰ سال پیگیری کنید.

گایدلاین‌های درمانی

اگر شک به ملانوما وجود دارد، کل ضایعه را با حاشیه‌های باریک (۱ تا ۳ میلی‌متر) به منظور انجام تشخیص بافت‌شناختی خارج کنید. بیوپسی اینسیژنال می‌تواند برای آسیب‌های بزرگ مثل مواردی که روی صورت (مثل lentigo maligna) قرار دارند، برای ضایعات آکرال، و برای مواردی که روی اندام‌های جنسی قرار گرفته‌اند، استفاده شود.

اگر ملانوما را نتوان حذف کرد، از درمان‌های مخرب کور (مثل، کرایوتراپی، لیزر، داروهای موضعی) استفاده نکنید.
در موارد ملانوم اولیه، برای کاهش خطر عود موضعی باید اکسزیون ثانویه (اکسزیون مجدد) انجام شود. حاشیه‌های محیطی جراحی توصیه شده ۱ سانتی‌متر برای تومورهایی با ضخامت ۵/۰ میلی‌متر تا کمتر از ۲ میلی‌متر و ۲ سانتی‌متر برای تومورهایی با بیش از ۲ میلی‌متر ضخامت است. برداشتن برای ضایعات بزرگتر توصیه نمی‌شود.

در شرایط استثنایی برای مکان‌های آناتومیکی خاص به منظور حفظ عملکرد و/یا اجازه بازسازی (به عنوان مثال، ناحیه صورت، آکرال و دستگاه تناسلی)، اکسزیون مجدد حاشیه‌های باریک‌تر ممکن است در نظر گرفته شود.
از جراحی‌های کنترل شده میکروسکوپی می‌توان برای بافت کوچک و دستیابی به رزکسیون کامل در زیرگروه‌های خاص ملانوما مانند lentigo maligna ملانوما و در ملانومای دستگاه تناسلی و آکرال استفاده کرد.

از بیوپسی غدد لنفاوی نگهبان (SLNB) برای طبقه‌بندی دقیق مرحله بیماری و برای کمک به تصمیم‌گیری درمانی در بیماران با تومورهای ۱ میلی‌متر یا ضخیم‌تر یا، اگر ۸/۰ میلی‌متر یا ضخیم‌تر همراه با فاکتورهای خطر اضافی بافت‌شناسی باشد، استفاده کنید.
در بیمارانی که SLNB میکرومتاستاز را نشان می‌دهد، لنفادنکتومی کامل دیگر توصیه نمی‌شود. درمان سیستمیک کمکی و پیگیری ویژه مرحله بیماری اندیکاسیون دارند.

اگر یافته‌های بالینی یا یافته‌های تصویربرداری نشان دهنده متاستاز غدد لنفاوی منطقه‌ای باشد، لنفادنکتومی کامل باید انجام شود.
توصیه‌های مربوط به درمان کمکی در مرحله III/IV به شرح زیر است:
۱) مرحله IIIA-IIID و مرحله IV که کاملا برداشته شده است: باید درمان کمکی با anti یا درمان هدفمند، انجام شود.
۲) مرحله IIIA-IIID و مرحله IV که کاملا برداشته شده است، بدون در نظر گرفتن وضعیت جهش: درمان کمکی با anti یا درمان هدفمند توصیه می‌شود.
۳) مرحله IIIA-IIID با جهش BRAF-V600 E/K: درمان کمکی با درمان مهارکننده BRAF/MEK می‌تواند توصیه شود.
۴) مرحله IIIA با متاستاز گره‌ای با قطر <1 میلی‌متر: باید با دقت با بیمار در مورد نسبت خطر به سود صحبت شود.
درمان خط اول در بیماران مبتلا به بیماری مرحله IV ایمونوتراپی با مهارکننده‌های checkpoint است؛ گزینه‌ها شامل مونوتراپی ضد و ترکیبی از ضد به همراه درمان ضد هستند.

در موارد خاص، مانند بیماران مبتلا به ملانومای مرحله IV و جهش ، جایگزینی برای ایمونوتراپی عبارت است از درمان خط اول با مهارکننده‌های BRAF/MEK.

شیمی‌درمانی فقط در صورتی باید مورد توجه قرار گیرد که مقاومت به ایمونوتراپی و درمان‌های هدفمند وجود داشته باشد.
در بیمارانی که متاستاز مغزی دارند، با رادیوتراپی stereotactic درمان شوند. در صورتی که رادیوتراپی stereotactic امکان‌پذیر نباشد، جراحی یک گزینه است.

برای متاستازهای مغزی ملانوما از رادیوتراپی کامل مغز استفاده نکنید.
با توجه به درمان سیستمیک برای متاستازهای مغزی، درمان ترجیحی ایمونوتراپی ترکیبی است. یک روش جایگزین در بیماران مبتلا به جهش‌های ، درمان هدفمند است.

مدیریت بالینی ملانوما
مدیریت بالینی ملانوما

مدیریت بالینی ملانوما

blank

یک دیدگاه

ارسال یک پاسخ

لطفا دیدگاه خود را وارد کنید!
لطفا نام خود را در اینجا وارد کنید